合計金額(税抜)

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★【注文するのは】　　　□　初めて　　　□　二回目以上

★ご氏名： 【                                       　   様  】

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★【お届け先ご住所】大きく濃くご記入下さい。マンション・会社名など略さず正確にお願いします

★【決済方法のご選択】 発送後の決済方法変更は原則として不可です。
□代金引換（配達時に宅配員に代金をお支払いください。代引き手数料は弊社負担）
以下はお届時のカード使用ですからカード番号の記入は必要ございません。
□代引クレジットカード（クレジットカード10000円以上からご利用になれます）
(ＪＣＢ・ＶＩＳＡ・マスターカード・オリコカード・セゾンカード・ＯＭＣカード・ＫＹＯＤＯカードに限る)
・ご希望者のみ【配達日・時間帯の指定】発送日より３日以上余裕をもってご指定ください
　（　　）月（　　）日（　　）曜 （お急ぎの場合は指定日無しが速く届きます）
□午前中 □（12:00〜14:00）□（14:00〜16:00）□（16:00〜18:00）□（18:00〜21:00）
【プレゼント品】ご注文計（税別）7000円は１個、12000円は２個、18000円以上は３個お選びください。
□ナチュロンハミガキＳ　□オリー3点ミニセット　□ハンドソープ詰替
　□ ボリュームアップシャンプーリンスミニセット

エコ・グリーンショップ【環境といのちを守る会】本部行